灾害事故调查会今(2)日举办记者会，由召集人内政部次长陈宗彦公布去(110)年彰化县乔友大楼防疫旅馆火灾消防弟兄殉职事故调查报告，殉职主因为吸入有毒气体造成缺氧性休克及窒息死亡，并提出建筑物变更装修应合法，相关图资应与现场保持一致，并数位化管理，以利火场指挥官即时调度应处等10项改善建议，以避免类似情境事件再次发生。
陈宗彦表示，灾害事故调查会的任务，主要是找出消防员及义勇消防人员于灾害抢救时，发生死亡或重伤事故的原因，而调查报告的改善建议，是期望未来在相同情境下，不再发生抢救灾人员伤亡的情况。
本案是国内首起造成多人死伤的防疫旅馆火警，不幸造成4人死亡，其中1位为消防人员，及21人受伤的憾事，内政部第一时间就启动灾害事故调查会，歷经2次现场勘察、9次会议、4次访谈及2次函文调卷等过程。
经调查会从火灾事件发生前的防疫旅馆设立审核、建筑物安全使用、检查、维护管理，以及火灾事件发生后的指挥调查、部署抢救、防疫指引等面向详加调查，公正、客观、务实认定，消防人员殉职主要因吸入有毒气体造成缺氧性休克及窒息死亡。
调查会亦审慎提出「强化建筑管理」、「加强消防防火管理」、「精进消防人员救灾训练」、「办理大楼防疫旅馆火灾跨机关示范推演或演练」、「提升大楼火灾现场无线电通讯品质」、「建置消防人员创伤后压力症候群（PTSD）之谘询与诊治制度」、「增加消防救灾人力」、「规划建置防疫旅馆火灾疏散大量伤病患处置机制」、「统一建构教学系统」、「盘点及检讨救灾模组之基本配备项目」等10大项改善建议，避免类似情境事件再次发生，调查报告可至内政部官网( https://www.moi.gov.tw/News_Content.aspx?n=9&s=261379 )查询。
内政部表示，消防法于108年11月13日增订第27条之1，明订为调查消防及义勇消防人员因灾害抢救致发生死亡或重伤之原因，应组成调查会，内政部于109年4月10日订定灾害事故调查会设置办法，完成调查会运作架构。调查会由次长陈宗彦兼任召集人，4位行政机关代表、6位消防、法律、建筑、劳安职安及环境安全卫生等学者专家及2位民间团体代表共13位委员组成。
