(图取自网路)
105年7月宜兰骨科诊所汪医师因申报医疗处置遭核删,且金额回推放大,批评健保黑箱核删,进而绝食抗议;为回应医界「审查资讯透明化」及 「避免过高回推倍数」等诉求,中央健保署于是展开健保审查的改革,在经过多次与医界沟通、讨论后,终于在107年3月14日完成「全民健康保险医疗费用申 报与核付及服务审查办法」修订公告,各总额部门随机抽样核删回推倍数的上限,医院门诊是10倍、住诊3倍;西医基层门诊20倍、住诊5.8倍;中医门诊 20倍;牙医门诊则不设定上限。上项规定自107年4月起医疗院所申报费用开始适用。
健保署表示,各特约医疗院所申报医疗费用,目前係委託各医疗专业团体办理进行专业审查,但部分院所或医师一旦遭到健保核删难免心生不满,为此,在李伯璋署长上任后即积极进行多项健保改革,特别是审查制度的公开与透明,期能为医疗营造友善的环境。这些作法包括:
1.推动审查资讯透明,降低审查争议
自105年10月实施「专业双审及公开具名」,对于特定案件採双审作业,在部分地区、部分科别施行具名审查,并在审查医师同意下公开专家团体名单。方案施行两季后,争议审议案件量已明显减少约30%。
2.修订审查注意事项,建立审查共识
在各专科医学会的共同参与全面检视及争议案例讨论,106年计修订12个科别。
3.推动精准筛异审查,避免医疗浪费
每年医疗费用申报有三亿多件,原採随机抽审的命中率偏低,为提升效益,自106年起随机与立意抽样的件数占率调整为3比7,对检查执行量过多的医院或医师,进行立意抽审,以避免重复或不合理之医疗浪费。
4.设定回推倍数上限,降低财务冲击
修订相关法规,透过与各部门总额相关团体共同研商,订定出随机抽样核删回推倍数上限,自4月起医院门诊是10倍、住诊3倍;西医基层门诊20倍、住诊5.8倍;中医门诊20倍;牙医门诊则不设定上限,避免扩大核删对院所财务产生过度的冲击。
5.强化云端查询共享,落实分级医疗
为落实分级医疗,提升病人就医品质与便利性并节省金钱花费,健保署积极扩充「健保医疗资讯云端查询系统」的功能,除可提供病人近期的药歷、检验检查、手 术、报告、出院病摘…等11项整合资讯外,亦可调阅在其他医院执行的CT、MRI、超音波、内视镜及X光等影像及报告内容,统计106下半年已减少检验检 查约480万次,预估一年可以省下20亿元的费用。
6.管理重复检验检查,减少费用支出
自106年9月起,健保署针对前20大检验检查支出项目按月提供「同病人28日再次执行同项目的检验检查」与「院所及医师执行20类重要检验检查率异常高于同侪者」之统计资料,回馈给各院所及医师,另设定抽审指标,对于执行率高的医院,列为立意抽审对象。
7.减少重复药品开立,保障民众安全
为确保民众用药安全,健保署自100年起推动多项管理措施,经统计成效上,近三年药品用药日数的重叠率降幅超过一半、106年云端药歷查询率达 82.4%、推估近3年节省药费3亿元。另自107年1月起,健保署对于重点管理药品按月回馈「院所别及医师别」之统计资讯,且建立高度耗用的重点管理药 品项目,以减少不必要之药费耗用。
健保署李伯璋署长表示,健保资源属于全民共有,如何让有限的健保资源发挥最大效用,是健保署全体同仁念兹在兹的使命;在尊重医疗专业下,已务实地朝精准审 查迈进,唿吁医界务必在开立检验检查或药品处方前,查询云端系统掌握病人近期相关就医资讯,以减少不必要的医疗行为,健保署会持续透过大数据分析,分别针 对院所归户、医师归户、科别归户、病人归户,凡是出现异常的医疗行为,均会交由医疗同侪进行立意审查!务必将有限的健保资源回归至尽职医疗人员的合理给 付,也让台湾珍贵的健保制度永续下去。
公告时间:2018/03/15
新闻来源:https://www.ey.gov.tw/UnitRSS_Content.aspx?n=8092BD84714005C0&s=765430048DA3C270